* يشير إلى حقل مطلوب

تاريخ الطلب *

تاريخ الطلب التاريخ

اسم الطالب/الطالبة

اسم الكلية/معهد: *

الرقم الجامعي:

رقم الهاتف: المنزل *

رقم الهاتف: جوال *

ضد: المشكو في حقه: *

وظيفته: *

جهته: *

العرض: صدر بتاريخ: *

العرض: صدر بتاريخ: التاريخ

قرار اللجنة الفرعية بكلية/معهد/أخرى: *

والذي انتهى الى: *

وذلك في الشكوى المقدمة مني بشأن: *

أسباب التظلم واثباتاته: *

تعهد: أتعهد بأن كافة البيانات الواردة بهذه الشكوى صحيحة وعلى مسئوليتي الشخصية وانه لايقصد بها الكيد او النيل من سمعة المشكو في حقه، وانه في حالة ثبوت عكس ذلك فإنني سأكون معرضا لتطبيق الماده(22) من القواعد المنظمة لوحدة حماية الحقوق الطلابية. اسم الطالب/الطالبة: *

حرر في: *

حرر في: التاريخ